Услуги, которых не было. Кто приписывает ставропольцам лишние траты по полису ОМС

Систематический перерасход

О проблеме в соцсетях сообщила жительница Ставрополя. Женщина из любопытства заглянула в историю медицинских услуг, оплаченных по полису ОМС. И обнаружила систематические расходы на вызов врача на дом и диспансеризацию, хотя не пользовалась этими услугами.

«Нахожу вкладку типа „Что оплачено“. И что же я вижу? Сюрприз! Оказывается, я по нескольку раз в год вызываю себе на дом врача общей практики. Кто это такие вообще? А это, на минуточку, что-то около пятисот рублей каждый раз. В прошлом году я прошла ежегодную диспансеризацию в конце августа на 1042 рубля, между прочим. А то, что меня не то что в городе на те даты не было, но и в крае, — это ничего. Была, наверное, виртуально. Вот до чего техника дошла», — рассказала горожанка.

Она утверждает, что уже несколько лет не пользовалась ни одной из этих услуг. «Последние лет пять, а то и больше, я на дом врача не вызывала, на больничном была два с половиной года назад», — вспоминает автор поста.

Горожанка рассказала, что уже много месяцев не может получить направление на обследование в ближайшей поликлинике.

«Как предоставить пациентам талончики к узким специалистам, днем с огнем не сыщешь. Я четвертый месяц ловлю талон к офтальмологу. У нас в поликлинике их аж три, но талонов нет! Еще жду второй год направление от гинеколога на УЗИ молочных желез. И по телефону, и на здрав26.ру — как ни зайдешь, везде „нет талонов“. Зато в отчетности все мы регулярно посещаем врачей и проходим диспансеризацию», — пожаловалась женщина.

В 20 раз дороже

Подобный случай произошел с пациентом краевой инфекционной больницы в Ставрополе на улице Серова. Женщина заразилась коронавирусом и в средней степени тяжести в течение недели проходила лечение в стационаре. Реальные расходы на лечение были во много раз ниже, чем отчитались в медучреждении.

«Лекарства, которые на меня потратили в течение недели, стоили максимум 2-3 тысячи рублей. А по счетам фонда ОМС прошла оплата в 73 тысячи рублей за мое недельное лечение», — рассказала бывшая пациентка.

Дальнейшая проверка показала, что необъяснимые переплаты уже случались в 2018 году в городской клинической консультативно-диагностической поликлинике в Ставрополе на улице Серова. Приписанное ей обращение в дерматовенерологу обошлось фонду в 1,1 тысячи рублей. Выдуманная диспансеризация еще в 596 рублей. Ранее NewsTracker уже рассказывал о случаях фиктивной диспансеризации ради сохранения бюджета.

Кто виноват?

Услуги оплачивают на основании счетов из медучреждения (для подтверждения прикладывается еще реестр счетов), но сумма всегда ограничена лимитами. Именно в лимитах и кроется корень проблемы.

Лимиты по самым разным направлениям медицинской помощи поровну распределены на всех жителей края. Конечно, не все обращаются за помощью, количество реальных пациентов можно только прогнозировать.

Поэтому на каждого застрахованного в планах закладывают десятые и сотые доли целой услуги. Так страховые компании экономят на тех, кому помощь не понадобится.

Например, по планам диспансеризации в Ставропольском крае на каждого застрахованного приходится по 0,19 комплексного посещения. А по общим вопросам значительно больше — 2,48 комплексного посещения. На неотложную помощь в амбулаториях — 0,54 посещения.

Обратная сторона такой схемы планирования — услуг может хватить не всем. Обратная ситуация, когда лимиты не исчерпываются, становится проблемой уже для самих медучреждений.

«Такая ситуация характерна для всех поликлиник. Руководство заставляет врачей приписывать услуги. Выполнять планы от медучреждения, в свою очередь, требуют страховые компании. Если не выполнить план, сократится финансирование поликлиники. Сейчас доходит до абсурда — требуют выполнять план по профосмотру. Их перестали проводить в связи с коронавирусом. Но официально их никто не отменил, и медики должны по-прежнему отчитываться о профосмотрах», — отметил источник в медицинских кругах города.

Официально прямого ответа на запрос NewsTracker о приписанных услугах ответственные ведомства не дали. Территориальный фонд ОМС отказал даже в предоставлении обезличенной статистики по количеству жалоб — под предлогом закона о врачебной тайне.

В Минздраве Ставропольского края вообще отказались от комментариев, переложив всю ответственность на территориальный фонд ОМС.

«Ответы на вопросы по поводу жалоб выходят за рамки полномочий отдела по осуществлению ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности и Минздрава Ставропольского края», — заявили в краевом министерстве.